一、领会入院、挂床入院勾引 户外

定性依据：《医疗保障基金使用监督不息条例》（以下简称《条例》）第十五条第一款法则，定点医药机构相配使命主谈主员不得领会入院、挂床入院。

领会入院：是指医疗劳动提供方为未达到出院步伐的参保患者办理出院，并在短时辰内因合并种疾病或疏通症状再次办理入院，将参保患者应当一次入院完成的诊疗经过领会为两次及以上入院诊疗经过的行径。

恰当下列情况之一的，不错视为领会入院：

1.在合并所病院，以转科诊治阵势为病东谈主再行办理相差院手续的。

2.不恰当出院步伐，而让其转为私费一段时辰后，再再行入院的粗略假相差院的。

3.慢性疾病患者(非急性期)非权术在合并医疗机构或不同医疗机构高频次重迭入院。

4.其它领会入院的行径。

挂床入院：是指参保东谈主员在入院时间永劫辰离开病院或本色未进行相干诊疗。

恰当下列情况之一者，不错视为挂床入院：

1.参保患者在入院时间无固定床位的，或与其他东谈主共用床位。

2.莫得办理离院外伊始续(离院外伊始续包括标准缔结“劝戒入院患者出门奉告书”)但病东谈主不在病院的。

3.将不需要入院诊治的患者进行入院诊治，粗略为便捷参保患者离院后络续门诊诊疗用药而不办理出院手续的。

4.参保患者已办理入院手续但不在病院罗致诊治。

5.参保患者入院时间在单元上班或回家养息的。

6.其他不错认定为挂床入院的行径。

二、违背诊疗标准过度诊疗、过度查抄、领会处方、超量开药、重迭开药粗略提供其他无谓要的医药劳动

定性依据：《条例》第十五条第一款法则，定点医药机构不得违背诊疗标准过度诊疗、过度查抄、领会处方、超量开药、重迭开药粗略提供其他无谓要的医药劳动。

过度诊疗、过度查抄：是指医疗劳动提供方违背诊疗标准实施无谓要的诊疗花式或实施与疾病关联性不高的诊疗、查抄项筹备行径。

领会处方：是指应当在一次就诊或一张处方完成的，挑升分屡次就诊或分多张处方完成，以获取更多劳动用度的行径。

超量开药：是指跳跃法则剂量开药的行径。

重迭开药：是指医疗劳动提供方违背临床用药指南或法则，为患者开具多种药理作用疏通或作用机制不异的药物的行径。

恰当下列情况之一的，不错视为过度医疗：

1.违背临床用药旧例和皆集用药原则辨别理或超限制、超剂量的用药。

2.辨别理或超旧例量使用一次性耗材；在有低值可替代耗材仍使用高值耗材的。

3.参保患者在诊治时间，无显着指征开展的大型医用建树查抄、教诲查抄。

4.违背《医疗时期临床应用不息见地》(国度卫生健康委令第1号)及甘肃省实施详情法则，放宽或裁汰手术指征实施手术诊治或超频次开展疏通或不异诊疗项筹备(包括理疗、康复花式)。

5.中医恰当时期应依据中医上风病种开展，受命疾病临床旅途合理运用不得过度。疏通旨趣及不异疗效的中医恰当时期同期开展属于过度诊治。

6.物理诊治和康复项筹备开展应依据疾病临床旅途、指南；应受命合理的疗程。

7.其他不错认定为过度诊疗的情况。

三、重迭收费、超步伐收费、领会花式收费

定性依据：《条例》第十五条第一款法则，定点医药机构不得重迭收费、超步伐收费、领会花式收费。

1.重迭收费：是指定点医疗机构对某一项诊疗劳动花式反复屡次收费的行径。一般证据阵势为：在已收取某诊疗花式用度的基础上，再单独收取该诊疗花式内涵或方法已包含的相干项筹备用度。

2.超步伐收费：是指公立定点医疗机构医疗劳动收费步伐高于国度、省(自治区、直辖市)、市相干部门法则的价钱步伐，粗略非公立定点医疗机构医疗劳动收费步伐高于医保劳动契约商定的价钱步伐。

一般证据阵势为：跳跃政府最高指挥价收费，跳跃该医疗劳动价钱花式相干价钱加收步伐、将非主手术按主手术步伐收费、按日计费的诊疗花式收费数目大于本色入院天数多收费、调动计价单元多收费等。

3.领会花式收费：是指定点医疗机构将一个花式按照多花式收费步伐进行收费的行径。

一般证据阵势为：在实施某一诊疗花式后，不收取该花式相对应的用度，而是将该花式内涵、方法(经过)领会为些许花式进行收费。

四、药品、医用耗材、诊疗花式和劳动设施

定性依据：《条例》第十五条第一款法则，定点医药机构不得串换药品、医用耗材、诊疗花式和劳动设施。

串换药品、医用耗材、诊疗花式和劳动设施：是指不握行药品、诊疗花式、医用耗材、医疗劳动设施的支付称呼及价钱步伐，将医疗保障基金不予支付的药品、医用耗材、诊疗花式和劳动设施等非目次内花式串换成医疗保障目次内的药品、医用耗材、诊疗花式和劳动设施等进行报销，或将低步伐收费花式套入高步伐收费花式结算。

恰当下列情况之一的，不错视为串换花式：

1.用低步伐的收费花式套用高步伐的收费花式称呼，或用无收费步伐的花式套用周边不异的收费花式称呼。

2.将不成报销的花式变通为能报销的花式上传并完了医保报销的行径。

3.其他认定为串换项筹备情况。

五、为参保东谈主员运用其享受医疗保障待遇的契机转卖药品，吸收返还现款、什物粗略取得其他违法利益提供便利

定性依据：《条例》第十九条第二款法则，定点医药机构不得为参保东谈主员运用其享受医疗保障待遇的契机转卖药品，罗致返还现款、什物粗略取得其他违法利益提供便利。

转卖药品：是指部分参保东谈主员运用自己享受的医疗保障待遇购入药品卖给药品销售中介，取得利益，销售中介再通过多样阶梯将药品转卖的行径。

常见证据阵势为：为参保东谈主员转卖医保药品提供便利：为个东谈主账户支付生存用品、刷卡返现提供便利。

六、将不属于医疗保障基金支付限制的医药用度纳入医疗保障基金结算

定性依据：《条例》第十五条第二款法则，定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的用度恰当法则的支付限制。

（一）将不属于医疗保障基金支付限制的医药用度纳入基金结算

1.将不具备相应天资的医疗机构或使命主谈主员开展的医疗劳动纳入结算。

2.自强医疗劳动花式纳入医疗保障基金结算。

3.将临床试验花式纳入医疗保障基金结算。

4.将应当免费筛查花式纳入医疗保障基金结算。

（二）超目次甘休支付限制收费

违纪判断：《甘肃省基本医疗保障、生养保障诊疗花式目次》《甘肃省基本医疗保障、生养保障医用耗材目次》及国度、省、市医保行政部门法则的支付计谋文献。

（三）超目次甘休支付限制用药

违纪判断：《基本医疗保障药品目次》(握行年度的药品目次)。

药品目次对部分药品法则了甘休支付限制，是指恰当法则情况下参保东谈主员发生的药品用度，可按法则由基本医疗保障或生养保障基金支付。包括：限参保东谈主员门诊使用和定点药店购药、适当症甘休、二线用药甘休、限工伤保障、限生养保障、中药饮片使用抑制等。

七、指挥、协助他东谈主冒名粗略特地就医、购药，提供特地解说材料，粗略蛊卦他东谈主虚开用度单子

定性依据：《条例》第十五条第一款法则，定点医药机构不得指挥、协助他东谈主冒名粗略特地就医、购药。第二十条法则，定点医药机构不得通过伪造、变造、相干贵寓等方式，欺骗医疗保障基金。

指挥或协助他东谈主冒名粗略特地就医、购药：是指以减免医疗保障用度，特地宣传、免费体检粗略赠耸峙品、劳动等方式蛊卦患者就医、购药的行径。

八、伪造、变造、归隐、涂改、松手医学文告、医学解说、管帐笔据、电子信息等相干贵寓

定性依据：《条例》第二十条法则，定点医药机构相配使命主谈主员和参保东谈主员等东谈主员不得通过伪造、变造、归隐、涂改、松手医学文告、医学解说、管帐笔据、电子信息等相干贵寓，欺骗医疗保障基金。

九、造谣医药劳动花式

定性依据：《条例》第二十条法则，定点医药机构不得通过造谣医药劳动花式等方式，欺骗医疗保障基金。

造谣医药劳动花式：是指未推行的查抄诊治花式粗略药品记入医保用度结算，用度清单纪录的查抄花式和药品用度与医嘱粗略病东谈主本色使用情况不符。

常见证据阵势：只下医嘱不作念查抄、诊治；莫得诊治建树而造谣花式收费等。

十、挑升欺骗医疗保障基金支拨的其他行径

定性依据：《社会保障法》第八十七条法则，医疗机构、药品策动单元等社会保障劳动机构以欺骗、伪造解说材料粗略其他技能欺骗社会保障基金支拨的，由社会保障行政部门责令归还欺骗的社会保障金，处欺骗金额二倍以上五倍以下的罚金；属于社会保障劳动机构的，消逝劳动契约：

径直发达的主宰东谈主员和其他径直职守东谈主员有握业阅历的，照章撤销其握业阅历。《条例》第二十条法则，定点医药机构相配使命主谈主员不得通过伪造、变造、归隐、涂改、松手医学文告、医学解说、管帐笔据、电子信息等相干贵寓，粗略造谣医药劳动花式等方式，欺骗医疗保障基金。

（一）定点医药机构为非定点医药机构或处于暂停触及医疗保障基金使用的医药劳动时间的医药机构提供医保用度结算。

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（二）通过造谣一次性耗材使用数目、价钱欺骗医疗保障基金支拨。

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